Caminhos e Tendências das Políticas de Saúde Mental e Atenção Psicossocial no Brasil

Percorreremos agora por algumas propostas atuais que estão delineando novas possibilidades no campo da saúde mental e atenção psicossocial; neste percurso será possível observar a complexidade das ações e a riqueza das inter-relações entre as dimensões já mencionadas nas publicações anteriores.

A atenção à crise e os Serviços de Atenção Psicossocial

A atenção à crise representa um dos aspectos mais difíceis e estratégicos. Segundo o modelo clássico da psiquiatria, entende-se a crise como uma situação de grave disfunção que ocorre exclusivamente em decorrência da doença. Como consequência dessa desta concepção, a resposta pode ser agarrar a pessoa em crise a qualquer custo; amarrá-la, injetar-lhe fortes medicamentos intravenosos de ação no sistema nervoso central a fim de dopá-la, aplicar-lhe eletroconvulsoterapia (ECT) ou eletrochoque, como é mais conhecida pelo domínio popular. Ao contrário, no contexto da saúde mental e atenção psicossocial, a crise é entendida como o resultado de uma série de fatores que envolvem terceiros, sejam estes familiares, vizinhos, amigos ou mesmo desconhecidos. Um momento que pode ser resultado de uma diminuição do limiar de solidariedade de uns para com os outros, de uma situação de precariedade de recursos para tratar a pessoa em sua residência, enfim, uma situação mais social que puramente biológica ou psicológica. Também por este motivo trata-se de um processo social.

Por isso é necessário que existam serviços de atenção psicossocial que possibilitem o acolhimento de pessoas em crise, e que todas as pessoas envolvidas possam ser ouvidas, expressando suas dificuldades, temores e expectativas. E importante que sejam estabelecidos vínculos afetivos e profissionais com estas pessoas, que elas se sintam realmente ouvidas e cuidadas, que sintam que os profissionais que as estão escutando estão efetivamente voltadas para seus problemas, dispostos e compromissados a ajudá-las.

Em atenção psicossocial se usa a expressão ‘responsabilizar-se’ pelas pessoas que estão sendo cuidadas. Na saúde mental e atenção psicossocial, o que se pretende é uma rede de relações entre sujeitos, sujeitos que escutam e cuidam – médicos, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, dentre muitos outros atores que são evidenciados neste processo social complexo – com sujeitos que vivenciam as problemáticas – os usuários e familiares e outros atores sociais.

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O termo ‘usuários’ foi introduzido pela legislação do SUS (leis nº 8.080/90 e 8.124/90), que se refere no sentido de destacar o protagonismo do que anteriormente era apenas um ‘paciente’, sendo adotada a expressão pelo campo da saúde mental e atenção psicossocial, na medida em que significava um deslocamento no sentido do lugar social das pessoas em sofrimento psíquico. Foi este um importante indício no campo da reforma psiquiátrica.

No Brasil, as portarias ministeriais nº189/91 e 224/92 instituíram várias modalidades, dentre as quais os hospitais-dia, as oficinas terapêuticas e os Centros de Atenção Psicossocial (CPS), que foram reestruturados pelas portarias nº 336/2 e 189/2 estabelecendo várias modalidades de CAPS.

Os CAPS funcionam, pelo menos, os cinco dias úteis da semana (de segunda a sexta). O horário e funcionamento nos fins de semana depende do tipo de Centro:

CAPS I – municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes – funcionam das 8h às 18h, de segunda a sexta.

CAPS II – municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes – funcionam das 8h às 18h, de segunda a sexta. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21h.

CPAS III – municípios com população acima de 200.000 habitantes – funcionam 24 horas, diariamente, também nos feriados e fins de semana.

CAPSi – Atendimento de crianças e adolescentes – municípios com população superior a 200.000 habitantes – funcionam das 8h às 18h, de segunda a sexta. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21h.

CAPSad – Atendimento de dependência química (álcool e outras drogas) – municípios com população superior a 100.000 habitantes – funcionam das 8h às 18h, de segunda a sexta. Pode ter um terceiro período, funcionando até 21h.

Os serviços de Atenção Psicossocial procuram dispor de operadores de diversas categorias profissionais, muitas consideradas ‘externas’ à área da saúde, tais como: músicos, artistas plásticos, artesãos, dentre outras, a depender da possibilidade de cada serviço, de cada cidade ou da criatividade de cada um.

Atualmente, a tendência é construir ‘ateliês, pelo espaço social, pela cidade afora...o desafio está na possibilidade de encontrar associações civis, times de futebol, entidades comerciais, enfim, alianças sociais que possam participar solidariamente da invenção de estratégias de atenção psicossocial, incluindo as pessoas em acompanhamento nos serviços psicossocial de atenção em suas várias formas de sociabilidade já existentes ou que estejam sendo criadas.

Estamos falando do princípio de intersetorialidade, isto é, de estratégias que perpassem vários setores sociais, tanto do campo de saúde mental e saúde em geral, quanto das políticas públicas e da sociedade como um todo. Em outras palavras, os serviços de atenção psicossocial devem sair da sede dos serviços e buscar na sociedade vínculos que complementem e ampliem os recursos existentes. Devem articular-se com todos os recursos existentes no campo da saúde mental, ou seja, com a Rede de Atenção à Saúde Mental (outros serviços de atenção psicossocial, cooperativas, residências de egressos ou outras pessoas em situação de precariedade social, ambulatórios, hospitais-dia, unidades psiquiátricas em hospitais gerais), no campo da saúde em geral (Estratégia Saúde da Família, centros de saúde, rede básica, hospitais gerais e especializados etc.) ou no âmbito das políticas públicas em geral (ministério público, previdência social, delegacias, instituições para crianças, idosos, desassistidos em geral, igrejas, políticas educacionais, de esporte, lazer, cultura e arte, turismo, transporte, ação e bem-estar social etc.), e, finalmente, no âmbito dos recursos criados pela sociedade civil para organizar-se, defender-se, solidarizar-se.

As políticas de saúde devem organizar-se em rede, formando uma série de pontos de encontro, de trajetórias de cooperação, de simultaneidade de iniciativas e atores sociais envolvidos.

A Rede de Atenção à Saúde Mental, como entendida pelo Ministério da Saúde pode ser bem mais ampla e complexa, correspondente as possibilidades locais e a criatividade de cada serviço ou equipe.

As estratégias de residencialidade e emancipação dos sujeitos

Ao iniciar um trabalho de desinstitucionalização e instituição de um trabalho de saúde mental e atenção psicossocial, se depararam com muitas pessoas que vivem a décadas enclausuradas nestas instituições. O modelo psiquiátrico e asilar que as oprimiu reduziu-lhes as expectativas, obstruiu-lhes os projetos de vida, achatou-lhes as expressões e sentimentos. Desta forma, a grande maioria delas não tem condições de voltar a viver sem a culpa de terceiros e, por isso, é muito importante que sejam organizados programas e estratégias de apoio psicossocial para estas pessoas, dentre as quais as estratégias de residencialidade e de subsídios financeiros. Depois de muitos anos vivendo institucionalizadas, muitos não querem sair do claustro, muita não tem família ou suas famílias não as desejam mais em casa. As famílias, até como mecanismo de defesa, para que não sofram tanto com a hospitalização de um de seus membros, reorganizam-se e reacomodam até mesmo os espaços da casa. Após algum tempo, não há mais lugar para aquele que partiu.

Assim as políticas públicas deem oferecer condições para o processo de desinstitucionalização dessas pessoas. Um passo inicial se dá com a organização de equipes profissionais, cujo objetivo é acompanhar as pessoas, ajudando-as a construir autonomia e dependência: arrumar-se, preparar alimentos, ler jornais, ouvir rádio e televisão, cantar, dançar, passear pela cidade, falar com as pessoas na rua, ir à igreja, jogar bola...

No Brasil, por meio da portaria nº 106 de 11 de fevereiro de 2000, foram instituídos os “serviços residenciais terapêuticos”, destinados aos internos em instituições psiquiátricas por um período de, no mínimo, dois anos. Em que pese o fato de denominar as residências de serviços e, mais grave, de terapêuticos, a iniciativa vem contribuindo para a superação do modelo psiquiátrico predominantemente asilar ainda hegemônico.

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Saúde Mental e Saúde da Família

A Estratégia Saúde da Família (ESF) surgiu em 1994 com o nome de Programa de Saúde da Família. A equipe básica da ESF é composta por um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes de saúde, este, devem ser residentes no próprio território de atuação da equipe. Em alguns casos é incluído um odontólogo.

A ESF é considerada uma das formas de atenção primária em saúde, que tem como foco a família e objetiva reverter o modelo assistencial predominante biomédico, centrado na doença e no tratamento. É em decorrência deste objetivo que o ‘programa’ foi substituído por ‘estratégia’. A atenção básica em saúde é também uma estratégia de ‘desmedicalização’, e isto deve ser entendido de duas maneiras, no sentido de sua alta capacidade resolutiva que dispensa grande parte dos encaminhamentos para os níveis mais sofisticados e complexos de atenção, não valorizando ou estimulando a ‘carreira de doença’ ne pessoa que vive a experiência da doença. No nível primário, da rede básica, é que as ações devem ser complexas: lidar com os atores social no território em que vivem.

Inovações na Atenção Psicossocial: A RAPS

Com o objetivo de ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral; promover a vinculação das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção; garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde do território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências; foi instituída a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) por meio da portaria nº 3.088 de 23 de dezembro de 2011.

A Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos seguintes componentes:

ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE

· Unidade Básica de Saúde

· Núcleo de Apoio à Saúde da Família

· Consultório na Rua

· Apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório

· Centros de Convivência e Cultura

ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ESPECIALIZADA

· Centros de Atenção Psicossocial (CAPS I, CAPS II, CAPS II Infância e Adolescência e CAPS II Álcool e outras drogas, e CAPS III inclusive especializado em álcool e drogas)

ATENÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

· Samu 192

· Sala de Estabilização

· UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto-socorro, Unidades Básicas de Saúde

ATENÇÃO RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO

· Unidade de Acolhimento

· Serviço de Atenção em Regime Residencial

ATENÇÃO HOSPITALAR

· Enfermaria Especializada em Hospital Geral

· Serviço Hospitalar de Referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

ESTRATÉGIAS DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

· Serviços Residenciais Terapêuticos

· Programa de Volta para Casa

REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

· Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda

· Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais

Este texto é um recorte do livro de Paulo Amarante, Saúde Mental e Atenção Psicossocial, capítulo 5; pela Editora Fiocruz, em 2007; (Coleção Temas em Saúde).